СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ И СВЕДЕНИЙ,
ОТНЕСЕННЫХ К ВРАЧЕБНОЙ ТАЙНЕ
В соответствии частью 1 и частью 4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» (далее – Закон о персональных данных) указанный ниже субъект персональных данных, действуя свободно, своей волей и в своём интересе, настоящим даёт письменное согласие на обработку своих персональных данных, в том числе (но не ограничиваясь) на передачу для последующей обработки персональных данных лицам, указанным в настоящем согласии, если обработка будет поручена данным лицам в соответствии с частью 3 статьи 6 Закона о персональных данных. Я, ПАЦИЕНТ, _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных) документ, удостоверяющий личность _______________________________________________ N__________________________________________, (вид документа) (серия, номер) выдан_______________________________________________________________________________________________________________________________________________, (кем, когда, код подразделения) зарегистрированный по адресу ________________________________________________________________________________________________e-mail____________________________________ контактные телефоны ________________________________________________________ Даю свое согласие уполномоченным на обработку персональных данных лицам ООО «ТРИНИТИ», 101000, г. Москва, ул. Мясницкая, д.24/7, стр.1, этаж 3, +7 (903) 700-16-24+7 (495) 067-11-02, регистрационный номер лицензии: №ЛО41-01137-77/00343379 (далее – Оператор) на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) моих персональных данных. Я подтверждаю свое согласие с тем, что обработка моих персональных данных и сведений, отнесенных к врачебной тайне, осуществляется в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских и медико-социальных услуг, ведения учета и систематизации оказанных услуг, в целях исполнения условий договоров по привлечению клиентов, а также в целях улучшения качества обслуживания пациентов и проведения маркетинговых программ, статистических исследований. с помощью средств связи (по электронному адресу (e-mail), смс (sms-сообщения), телефону). Я даю согласие на обработку следующих персональных данных: 1)фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), в том числе прежние фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии) в случае их изменения; 2)число, месяц, год рождения; 3)место рождения; 4)сведения о гражданстве (в том числе прежние гражданства, иные гражданства); 5)вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность, дата выдачи, наименование органа, выдавшего его; 6)адрес и дата регистрации по месту жительства (месту пребывания), адрес фактического проживания; 7)номер контактного телефона или сведения о других способах связи, адреса электронной почты, иная контактная информация о субъекте персональных данных; 8)номер банковской карты; 9) фотография; 10) в том числе даю согласие на обработку специальной категории персональных данных (данные о состоянии здоровья и диагнозе, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью и иные сведения, полученные при медицинском обследовании и лечении) — в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских услуг, медицинского обследования и лечения, а также в целях улучшения качества обслуживания пациентов и проведения маркетинговых программ, статистических исследований; 11)копии документов по указанному перечню 1-10. В целях улучшения качества обслуживания, проведения статистических исследований и маркетинговых программ, настоящим также даю свое согласие на получение информации об услугах ООО «ТРИНИТИ» в виде sms-сообщений, по e-mail (электронной почте) и телефону на указанный мною выше номер телефона и адрес электронной почты. Я подтверждаю, что указанный мной номер мобильного телефона в настоящем согласии, является достоверным и принадлежит мне на основании договора об оказании услуг связи (абонента), а адрес электронной почты - зарегистрирован на мое имя и принадлежит мне (используется мной). Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дает согласие субъект персональных данных: сбор персональных данных; получение персональных данных; запись (сохранение) персональных данных; систематизация персональных данных; накопление персональных данных; хранение персональных данных; уточнение (обновление, изменение) персональных данных; извлечение персональных данных; использование персональных данных, блокирование, уничтожение. Оператор также вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов). Я подтверждаю, что предоставленные мною персональные данные являются полными, актуальными и достоверными. Я обязуюсь своевременно извещать об изменении предоставленных персональных данных. Я ознакомлен(а) с тем, что: 1)согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия в течение срока действия договора, заключённого между субъектом персональных данных и Оператором; 2) согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме. В случае отзыва согласия на обработку своих персональных данных прекращение обработки персональных данных и уничтожение персональных данных будут произведены в течение 30 дней с даты поступления отзыва; 3)в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Оператор вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ; 4)после прекращения договора персональные данные будут храниться у Оператора в течение предусмотренного законодательством Российской Федерации срока хранения документов. Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ, права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены. Мне разъяснено, что медицинские организации не могут гарантировать и не гарантируют защищенность сообщений от несанкционированного доступа третьих лиц на указанный выше мной адрес электронной почты после их отправки. Медицинские организации не отвечают за последствия, обусловленные исполнением моей воли способом передачи сведений, составляющих врачебную тайну, по электронной почте. Пациент/ _____________________________________________________________________________________________________ /подпись Пациента/ФИО полностью/ Дата «__________» 20______г.