Генеральному директору ООО «ТРИНИТИ» 

Папава М.М. 


от _____________________________________ 

(ФИО пациента полностью) 

Проживающий(ая) по адресу: ______________________________________ 

Паспорт: серия _______ № _______________ 

Выдан: ________________________________ 

Дата выдачи: «___» _____________ ______ г. 

Телефон: _______________________________ 

E-mail: _________________________________ 


ЗАПРОС 

о предоставлении медицинской документации для ознакомления 


Я,_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________, 
                                           (ФИО пациента полностью)  
проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(место жительства (пребывания)) 
Реквизиты документа, удостоверяющего личность пациента: 

Паспорт: 

серия _______ 

номер _______________ 

Выдан: 

________________________________________________________ 

 

 

(когда и кем) 

 


□ 

или законный представитель пациента 

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________, 
(фамилия, имя и отчество законного представителя) 
Реквизиты документа, удостоверяющего личность законного представителя пациента: 

Паспорт: 

серия _______ 

номер _______________ 

Выдан: 

_________________________________________________________ 

 

 

(когда и кем) 

 

Реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя пациента: 

Номер доверенности: 

______________________________ 

Дата доверенности: 

«_____» _____________ 20 __г. 


Прошу предоставить мне для ознакомления медицинскую документацию пациента 

(ФИО пациента) 
за период с «____» ______________ 20 _______ г. до «___» ______________ 20 _______ г. 
Способ получения документов: 

□ 

Лично в помещении клиники (ознакомление) 

□ 

Предоставление копий на бумажном носителе 

□ 

Направление электронных копий по электронной почте: __________________________________________ 

□ 

Иное: _____________________________________________________________________ 


Достоверность указанных сведений подтверждаю. С обработкой персональных данных согласен(на). 
«___» ______________ 20_______   г. 
____________________ / ____________________________________________________ / 
     (подпись)                  (ФИО полностью)