Генеральному директору ООО «ТРИНИТИ» 

Папава М.М. 

 

от _____________________________________ 

(ФИО пациента полностью) 

Проживающий(ая) по адресу: ______________________________________ 

Паспорт: серия _______ № _______________ 

Выдан: ________________________________ 

Дата выдачи: «___» _____________ ______ г. 

Телефон: _______________________________ 

E-mail: _________________________________ 

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОЗВРАТЕ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ 

Я, __________________________________________________________________________________________, 
                                                                  (ФИО пациента полностью) 
Прошу вернуть денежные средства в сумме ______________________________________________________ (___________________________________________________________) рублей ___ копеек, 
                                        (сумма цифрами) (сумма прописью) 
уплаченные мной по Договору на оказание платных медицинских услуг № _______ от «____» _____ 20__ г. 
в связи с (отметить нужное): 

БАНКОВСКИЕ РЕКВИЗИТЫ ДЛЯ ВОЗВРАТА: 
(или): 


«____» ______________ 202_ г.      Подпись пациента: ____________________ / ______________________ /